Ce este schizofrenia?

Schizofrenia este o afectiune cronica a creierului in care oamenii  interpreteaza  anormal  realitatea. Se caracterizeaza prin modificari mentale si comportamentale precum halucinatiile, ideile delirante, comportamentul sau limbajul dezorganizat. Cunoscuta initial ca Demence precoce (Morel) sau dementia precox (Kraepelin), a ramas  cunoscuta in literatura ca schizofrenie, termen ales de Bleuler pentru a exprima scindarea dintre ganduri, emotii si comportament la pacientii cu cu aceasta afectiune.

Bleuler considera ca la baza scindarii mentale a pacientilor stau simptome fundamentale specific e concretizate in 4 procese psihopatologice cunoscute ca cei 4 A: autism(retragere in lumea interioara), ambivalenta(existenta a 2 sentimente puternice dar opuse), afectivitate(tulburari in sfera afectivitatii cu tendinta spre aplatizare), asociatii(perturbarea capacitatii asociatiilor psihice) si simptome secundare precum halucinatiile, delirul, tulburarile de comportament, catatonia.

Schizofrenia apare in mod egal  la femei si la barbati. Diferenta dintre sexe o face varsta de  debut al bolii. Debutul la barbati este mai timpuriu decat la femei. Varsta de debut pentru barbati are un varf intre 10-25 ani , iar pentru femei intre 25-35 ani si inca un varf la varsta mijlocie aprox 45 ani.

Studiile actuale analizeaza o multitudine de factori posibili implicati: genetici, neuroanatomici/neurodezvoltare, circuite neuro-functionale, electrofiziologici, neurochimici si neurofarmacologici,  imunologici, endocrinologici, socio-familial etc.

In cautarea “genei schizofreniei” au fost vizate cateva zone ale genomului: cromozomii 5,6,11,18 si X, dar absenta unor rezultate clare nu infirma ipoteza, ci demonstreaza heterogenitatea genetic a schizofreniei.

Factori de neurodezvoltare posibil implicati sunt traumatismele obstetricale, suferinţele fetale, sezonalitatea şi infecţiile virale, agresiunile cerebrale postnatale prin factori traumatici, toxici, infecţioşi sau hipoxici.

Modelul stress-vulnerabilitate se refera la developarea simptomatologiei specifice schizofreniei la o persoana vulnerabila care este expusa unui stress intens biologic, psihosocial sau de mediu. Cercetarile au aratat ca exista 4 zone cerebrale intens interconectate care sunt afectate in schizofrenie: sistemul limbic, cortexul frontal,cerebelul si ganglionii bazali.

Factorii neurobiochimici implica mai multe ipoteze. Ipoteza dopaminergică care sugera ca mecanismul primar al bolii consta in hiperactivitatea dopaminei, validată prin inducerea  psihozei paranoide schizoforme decatre substante cu efecte similar dopaminei si prin ameliorarea simptomatologiei data de neurolepticele ce inhibă activitatea dopaminergică. Ipoteza serotoninergică.este  bazata pe proprietăţile psihotomimetice ale unor substanţe psihoactive de tip LSD, ce manifestă o activitate crescută pentru receptorii serotoninergici,  si confirmata prin eficacitatea antipsihoticelor atipice, cu acţiune puternic antagonistă a receptorilor serotoninergici precum clozapină, olanzapină şi risperidonă.  Ipoteza noradrenergică bazata pe relaţiile de heteroreglare existente între sistemele dopaminic şi noradrenergic.  Ipoteza GABA-ergică. bazata pe reducerea efectului inhibitor al neuronilor GABA-ergici in schizofrenie, determinând o creştere a activităţii dopaminergice la nivelul structurilor mezolimbice şi în cortexul temporal.

Psihiatria biologică, pe baza studiilor neuroimagistice, a putut obiectiva la pacienţii cu trăsături premorbide sau semne prodromale ce au dezvoltat ulterior schizofrenia: scăderea volumului hipocampic, creşterea volumului şi a activităţii la nivelul striatumului şi putamenului, scăderea metabolismului glucozei la nivelul cortexului prefrontal şi asimetrie structurală şi metabolică la nivel talamic.

 

ETAPELE EVOLUTIEI SCHIZOFRENIEI

În momentul actual se recunosc pentru schizofrenie următoarele etape de evoluţie:

Etapa premorbidă, caracterizată prin modificări de personalitate (trăsături de tip schizotipal sau schizoid caracterizate de pasivitate, lipsa comunicarii, introversie, disfuncţionalităţi cognitive (deficit de atenţie, alterări ale memoriei de lucru), inabilitate relaţională socială.

Etapa prodromală, caracterizată prin scăderea semnificativă a capacităţilor cognitive şi pierderea tangenţială a contactului cu realitatea (retragerea socială şi inabilitatea de prospectare a viitorului,deteriorarea comportamentului professional sau comportament marcat excentric, neglijenta marcata in tinutavestimentara si igiena personala, tocire sau neadecvare emotional, limbaj vag, supraelaborat sau metaphoric, ideatie bizara sau gandire magica, experiente perceptual insolite).

Episodul psihotic , dominat de aparitia  simptomatologiei  pozitive sau negative asociat cu alte simptome specifice ce completeaza tabloul clinic  .

Remisiunea cu stergerea simptomatologiei positive si negative

Reacutizarea reprezentată de reapariţia simptomelor pozitive în mai puţin de 6 luni;

Recăderea, reprezentată de un nou episod psihotic instalat după cel puţin 6 luni de la remisiune.

Factorii de risc pentru episod psihotic, reacutizare, recădere

Factori socio-demografici: mediu social defavorabil, handicapul social şi discriminarea socială şi nivel socio-cultural redus, statutul marital (persoanele necăsătorite prezintă o frecvenţă de 4 ori mai mare decât cele căsătorite);

Factori predispozanţi genetici (prezenţa tulburărilor psihotice sau a schizofreniei la rudele de gradul I), traumatisme obstetricale cuhipoxie la  naştere şi episoade convulsive febrile sau toxicoze în primele 12 luni de viaţă, consum de substanţe psihodisleptice în timpul sarcinii, anemie severă, discrazie sanguină;

Factori precipitanţi: psihostresul social, familie cu incapacitate de comunicare emoţională – mama schizofrenigenă, sau familie cu expresie emoţională foarte ridicată, consumul de substanţe psiho-active.

 

DIAGNOSTIC SI FORME CLINICE

Tulburările gândirii, percepţiei şi ale afectelor sunt „fundamentale şi caracteristice”, astfel încât ele duc la pierderea sentimentului de identitate şi autonomie, iar deficitul cognitiv se instalează progresiv.

Turarea de gândire: dedusă de obicei din anormalităţile limbajului scris şi vorbit, cum ar fi slăbirea asociaţiilor, digresiunile continue în vorbire, sărăcia conţinutului vorbirii şi utilizarea unor expresii idiosincratice. Delirurile: credinţe false bazate pe inferenţe incorecte despre realitate, în contradicţie cu fondul social şi cultural al pacientului. Se pot observa adeseori idei de referinţă, control,persecuţie, prejudiciu, grandoare, mistice.

Halucinaţiile: percepţii senzoriale în absenţa unor stimuli exteriori. Halucinaţiile auditive (în special vocile care comenteaza) şi senzaţiile fizice bizare sunt cele mai frecvente.

Afectul anormal: reducere a intensităţii sau variabilităţii emoţionale răspunsuri afective inadecvate sau incongruente din punctul de vedere al contextului comunicării, emotiile pot fi instabile sau tocite.

Perturbările comportamentului motor de tip dezorganizat sau catatonic: adoptarea pentru un timp îndelungat a unor poziţii bizare; scheme de mişcări repetate, lipsite de scop; activitate intensă şi dezorganizată sau reducerea mişcărilor spontane, cu o aparentă ignorare a mediului.

Consumul de droguri, alcool si tutun este frecvent intalnit in schizofrenie si influenteaza negativ complianta terapeutica cat si evolutia bolii.

Diagnosticul  schizofreniei este sustinut de prezenta simptomelor caracteristice descrise mai sus pentru o perioada semnificativa de timp pe parcursul unei luni sau mai putin daca este tratata cu succes si care interfera cu functionalitatea normala a individului pe plan social sau ocupational . Simptomele au aparut in urma cu cel putin 6 luni intr-o forma cel putin atenuata caracteristca perioadei prodromale si nu pot fi justificate de consumul unei substante sau de o boala somatic/ conditie medical generala.

In functie de predominanta simptomelor positive sau negative, a dezorganizarii ideo-comportamentale schizophrenia se poate clasifica in maimulte forme: schizophrenia paranoida cand domina simptomele positive, schizophrenia catatonica cand domina cele negativecu tulburari psihomotorii care alterneaza intre extyreme(hiperkinezie/stupor, negativism, schizophrenia dezorganizata cand domina dezorganizarea ideo-comportamentala, tocirea afectiva sau neadecvata, schizophrenia nediferentiata  cand tabloul clinic nu sugereaza niciuna din cele anterioare, schizophrenia simpla fara simptome psihotice evidente cu elemente caracteristice negative specific schizofreniei  si schizophrenia reziduala care nu mai prezinta simptome psihotice evidente dar care prezinta manifestari caracteristice bolii.

 

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

SCHIZOFRENIA se trateaza! Este o tulburare cronica ca diabetul sau hipertensiunea arterial, care se amelioreaza si se previn noi episoade cu tratamentul adecvat.

Evoluţia în timp a schizofreniei variază considerabil de la o persoană la alta. Cei mai mulţi pacienţi au perioade de exacerbare şi de remisiune a simptomelor, în timp ce alţii păstrează un nivel stabil al simptomelor şi al dizabilităţii, nivel care poate să se întindă de la moderat la sever. Majoritatea pacienţilor au cel puţin unul, adesea mai multe episoade, după primul lor episod psihotic.

Evoluţia schizofreniei mai este influenţată şi de orientarea şi motivarea personală precum şi de sprijinul primit, sub forma asistenţei pentru refacerea capacităţilor şi pentru recuperare.

O mică parte din pacienţi  (aprox 10 %) rămân sever bolnavi pe perioade îndelungate de timp.  Ei sunt acele persoane pe care le vedem in media sau auzim despre ei ca sunt “nebuni” si au dus la conceptia gresita a populatiei despre schizofrenie.

Intre o jumătate şi două treimi din oamenii cu schizofrenie se ameliorează semnificativ sau recuperează, unii dintre ei aproape complet.

Evoluţia bolii şi recuperarea sunt determinate de o constelaţie de factori biologici, psihologici şi socio-culturali. Dat fiind că aceşti factori pot fi influenţaţi şi că în prezent au devenit disponibile noi mijloace farmacologice, există şanse considerabile ca pacienţii să ducă o viaţă independentă, să îşi poarte singuri de grijă şi să îşi reia activitatea în familie şi la locul de muncă.

 

TRATAMENTUL SCHIZOFRENIEI

Chiar de la introducerea antipsihoticelor in tratamentul bolilor psihiatrice, in urma cu jumatate de secol, stabilind un pas important in managementul tratarii schizofreniei, aceasta arie terapeutica a fost caracterizata printr o continua incercare de a obtimiza rezultatele terapeutice in efortul de a ajuta pacientii. In terminologia clasica antipsihoticele au fost numite neuroleptice. Foarte multe dintre medicamentele antipsihotice descoperite la inceputurile farmacopsihiatriei se folosesc si in ziua de azi. Descoperirea clozapinei a fost o piatra de hotar in tratarea schizofreniei si a altor tulburari psihotice. Clozapina a fost introdusa in tratamentul schizofreniei la inceputul anilor 1970 doar pentru unele tari din europa, fiind mai apoi introdusa si in sua la inceputul anilor 1990. A fost primul antipsihotic care trata simptomele schizofreniei cu un risc minimal in aparitia simtomatologiei extrapiramidale ( efectul advers cel mai des intalnit la administrarea de antipsihotice, in special cele tipice, manifestat prin contracturi musculare si posturi bizare).

In acest moment in terapia medicamentoasa a schizofreniei se utilizeaza doua tipuri de antipsihotice: tipice si atipice. Antipsihoticele tipice sunt primele aparute, din spectrul haloperidolului, cu posibile efecte secundare neplacute, iar cele atipice, de ultima generatie, sunt diferentiate de cele clasice prin o probabilitate scazuta de aparitie a efectelor adverse.

O alta categorie de medicamente utilizate in tratarea schizofreniei sunt timostabilizatoarele, care au rolul de a diminua agitatia psiho-motorie si a stabiliza dispozitia generala a pacientului. De asemenea, se mai utilizeaza in schema terapeutica, in cazuri de agitatie psiho-motorie extrema, sedative cele mai des utilizate fiind din gama benzodiazepinelor.

Din cauza riscului aparitiei depresiei post episod psihotic, care poate conduce la actiuni autoagresive ale pacientului, se adiministreaza si medicamente antidepresive.

Experienta data de anii de studii clinice a dovedit faptul ca terapia medicamentoasa nu este suficienta in tratarea acestei afectiuni, de aceea in ultimii ani, interventia a devenit interdisciplinara: psihiatru, psiholog si asistent social.

Alianta terapeutica psihiatru-pacient este mult mai eficenta in urma interventiei psihologice, care aduce cu sine o mai buna perceptie a bolii, o crestere a compliantei la tratament si o interactiune mai eficienta pacient-medic.

Scopul principal nu este vindecarea, ci redobandirea unei inalte functionari socio-profesionale, de aceea este importanta interventia la nivel educational, atat la nivelul pacientilor, cat si la nivelul familiei si societatii in general. O intelegere corecta a afectiunii conduce pacientul catre o relationare buna cu psihiatrul si deschidere in ceea ce priveste intreg procesul terapeutic.

Familia joaca un rol esential in gradul de recuperare si reintegrare in cazul unui pacient bolnav de schizofrenie, indiferente de forma acesteia, de aceea este important sa inteleaga necesitatea tratametului medicamentos, cu toate posibilele efecte adverse, sa inteleaga si sa distinga simptomele pentru a preveni episoadele psihotice acute si de a-l ajuta pe pacient asigurandu-i un mediu in care acesta sa se simta in siguranta, acceptat si sustinut.

In tot acest proces, psihiatrul joaca rolul cel mai important, fiind singurul care poate detalia si explica intreaga simptomatologie, riscuri si gradul posibil de recuperare. Scopul principal al procesului terapeutic este acela de a creste perioadele de remisiune si de a scadea intensitatea episoadelor psihotice acute.

Clinica Hope – clinica de psihiatrie si psihoterapie vine in sprijinul dumneavoastra cu consultatii si tratament pentru schizofrenie.

Dr. Stefanache Andreea, Dr. Negru George