Tratamentul atacului de panica(AP ) cu/fara agorafobie

Tratamantul tulburarii de panica se face in general in ambulator. In  aumite situatii cum  ar fi  aparitia concomitenta a altor simptome sau tulburari psihice (ideatia suicidara, depresie severa, uz de substanta sau agorafobia) tratamentul tulbuarrii de panica se poate initia  in spital asociat cu tratamentul tulburarii care a necesiatat spitalizarea.

Tratamentul atacului de panica este fie farmacologic, fie psihoterapeutic

Numeroase studii randomizate au demonstrat eficienta  tratamentului initial cu antidepresive ( ISRS, ISRSN, ADT), anxiolitice sau TCC (terapie cognitiv-comportamentala-una din formele de psihoterapie cu eficienta dovedita).

Alegerea tratamentului  initial este ghidata de preferintele pacientului, riscurile si beneficiile  pentru fiecare pacient in parte, istoricul terapeutic al pacientului, conditiile medicale sau psihiatrice  coexistente, costul tratamentului, accesibilitatea la tratament.

  1. Obiectivele tratamentului farmacologic sunt reducerea numărului si a intensitaţii atacurilor de panică, reducerea anxietaţii anticipatorii, controlul afecţiunilor comorbide si controlul  agorafobiei asociate atacului de panica.

Conform ghidurilor tratamentul tulburării de panică  (TP) are mai multe etape:

  • Etapa acută. Cand tratamentul reduce rapid simptomatologia şi permite un mai bun control, dacă nu chiar o remisiune completă a atacului de panică. Are o durată medie de 2 luni, interval de timp în care se atinge doza adecvată de antidepresiv si se elimina treptat benzodiazepina sau se reevalueaza tratamentul medicamentos, daca nu se produce ameliorarea.
  • In etapa de stabilizare se menţine şi se extinde răspunsul obţinut în etapa acută pana in a şasea luna de tratament; dozele de medicament se ajustează în scopul obţinerii unui răspuns clinic maxim cu minimum de efecte secundare.
  • Etapa de menţinere. Cuprinde lunile 6-24 de tratament, scopul principal fiind menţinerea ameliorării şi reabilitarea socio-profesională. În această fază, pacientul revine la o viaţă normală, atât din punct de vedere profesional, cât şi social. Dozele de medicament pot fi reduse, având grijă să nu dispară ameliorarea simptomatică câştigată în primele faze.
  • Etapa de întrerupere a tratamentului. În general se admite că după 8-24 luni terapia medicamentoasă poate fi sistată. Oprirea se va face printr-o scădere treptată, deosebit de lentă, care se va întinde pe parcursul a două până la patru luni.

 

Principalele clase de medicamente folosite in tratamentul anxietatii

 

  1. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)

 

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) sunt indicaţi ca tratament de primă linie pentru toate tulburările anxioase în majoritatea ghidurilor de tratament si au capacitatea  de a inhiba selectiv recaptarea serotoninei din fanta sinaptică, ducand astfel la cresterea serotoninei disponibila la suprafata neuronilor. Cresterea serotoninei duce la scaderea simptomelor de anxietate si a frecventei si intensitatii AP pana la dispariti acestora.

Pacienţii cu TP cărora li se prescrie un ISRS, pot prezenta în timpul primelor două săptămâni de tratament o creştere a anxietăţii, motiv pentru care se recomandă iniţierea terapiei cu doze mici eventual si asocierea unei benzodiazepine.

ISRS sunt în general mai bine toleraţi decât antidepresivele triciclice  (antidepresive mai vechi ca amitriptilina) datorită faptului că afinitatea pentru alţi receptori de la nivelul neuronilor în afara celor serotoninergici este minimă şi prin aceasta şi efectele secundare sunt mai reduse.

Intensitatea efectelor adverse tinde în general să scadă în timp dar pot persista la anumiţi pacienţi şi pot determina schimbarea tratamentului. Nu se poate prezice care pacient va prezenta un anumit efect advers.

Cele mai frecvente efecte adverse intalnite sunt: anxietate, greata, cresterea sau reducerea apetitului, insomnie/somnolenta, scaderea libidoului, mai rar cefalee.

 

Când tratamentul cu un ISRS este întrerupt brusc poate sa apara un sindrom de discontinuare caracterizat prin: anxietate, iritabilitate, simptome similare gripei (mialgii, rinoree, greaţă, vomă, diaree),senzaţiile vertiginoase, frecvent accentuate de mişcare, senzaţia de nesiguranţă asupra echilibrului sau a poziţiei în spaţiu. Aceasta reactie nu reprezinta „dependenta” fata de antidepresive asa cum se considera in mod eronat .

In cazul asocierii concomitente a doi sau mai mulţi compuşi care au  acţiune serotoninergică, poate sa apara un sindrom serotoninergic caracterizat de: agitaţie, excitabilitate, confuzie, delirium, febră, transpiraţii, greaţă, diaree, ataxie, mioclonii şi rigiditate musculară.

 

  1. Antidepresivele cu acţiune duală (Venlafaxina) sunt inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei şi noradrenalinei(ISRSN).

Venlafaxina este în general bine tolerată. Efectele secundare cele mai frecvente sunt greaţa şi cefaleea, care de obicei scad după prima sau a doua săptămână de terapie. Alte efecte adverse posibile sunt: somnolenţă, uscăciunea mucoasei bucale, nervozitate, creşterea tensiunii arteriale.

  1. Alte substanţe antidepresive care şi-au dovedit eficacitatea în tulburarea de panică sunt mirtazapina şi reboxetina.
  2. Antidepresivele triciclice (ADT)

Sunt mai putin folosite decat ISRS datorita efectelor secundare mai frecvente. Cele mai eficiente din aceasta clasa sunt imipramina si clomipramina. Dozele de administrare se cresc foarte lent pentru evitarea aparitiei efectelor secundare, deaceea efectele terapeutice optime apar la 8-12 saptamani de tratament.

 

Benzodiazepinele (medicamente inrudite cu diazepamul: Alprazolam (Xanax), Clonazepam (Rivotril), Bromazepam, Lorazepam (Anxiar)) au efecte similare, şi anume, efect anxiolitic, sedativ/hipnotic, anticonvulsivant şi miorelaxant. Ca urmare a acestor acţiuni, benzodiazepinele sunt indicate pentru tratamentul diferitelor tulburări anxioase, insomniilor, sevrajului alcoolic.

De obicei benzodiazepinele se administrează pe cale orală, fiind bine absorbite mai ales la nivelul intestinului subţire. Cu excepţia lorazepamului, benzodiazepinele sunt slab absorbite după administrare intramusculară. Efectul anxiolitic se instalează rapid după administrarea orală sau parenterală.

Nu se recomanda administrarea lor cu alte substante deprimante asupra sistemului nervos central ca de exemplu alcoolul, barbituricele, opioide sau antihistaminice sau cu antiacidele care scad absorbţia benzodiazepinelor. Metabolizarea lor  poate fi inhibata de cimetidină, disulfiram, izoniazidă, estrogeni şi contraceptive orale, ketoconazol, fluvoxamină, metoprolol, propranolol, nefazodonă, acid valproic, cu prelungirea consecutivă a efectelor, şi stimulata de rifampicină.

 

Sedarea este cel mai frecvent efect advers care poate fi perceputa ca oboseala sau somnolenta. Mai pot aparea dificultăţi în concentrare,  senzaţia de încetinire a proceselor gândirii, cefalee, tulburări de vedere, vertij, greaţă.

Toate benzodiazepinele pot determina apariţia unei dependenţe fizice, dar un risc crescut o au  benzodiazepinele cu instalare rapidă a efectului şi cu o potentă înaltă. În general probabilitatea apariţiei dependenţei creşte o dată cu creşterea dozei şi a duratei de tratament.

De aceea nu este recomandata utilizarea lor peste 2 luni si se face numai la indicatia unui medic psihiatru!

La 2-7zile de la oprirea brusca a tratamentului cu benzodiazepine poate sa apara sindromului de sevraj caracterizat prin manifestari psihice si neurovegetative intense, deaceea intreruperea tratamentului trebuie realizata gradat prin reducerea progresiva  a dozelor. Riscul de dependenţă poate constitui o problemă serioasă de limitare a utilizării lor pe termen lung, mai ales la pacienţii cu predispoziţie adictivă superpozabilă.

 

Durata tratamentului trebuie stabilită în funcţie de caracterul afecţiunii. Pacienţii cu simptome intermitente sau simptome care apar în urma unor situaţii stresante identificabile trebuie trataţi intermitent.

Psihoterapia poate facilita discontinuarea tratamentului  atat cu antidepresive cat si cu benzodiazepine.

Asocierea benzodiazepinelor cu substanţe antidepresive este benefică pe termen scurt, cele mai eficiente benzodiazepine  in atacul de panica fiind  alprazolamul, clonazepamul, lorazepamul şi diazepamul.

 

In general durata tratamentului medicamentos cu antidepresive este de 6-9 luni dar in cazul afectiunilor severe poate dura si 1-2 ani. Oprirea tratamentului se face numai cu acordul si sub supravegherea medicului psihiatru.

 

  1. Psihoterapia se recomanda  asociata tratmentului farmacologic, dar si pacientiilor care prefera tratamentul nemedicamentos.

Cea psihoterapeutica incearca sa afle si sa modifice cauza care a dus la aparitia simptomelor. Consta in sedinte cel putin saptamanale, pe o perioada de cel putin 6 luni, de cele mai multe ori mai mult ( in functie de gravitatea problemelor si nivelul de profunzime al terapiei).  Mai costisitoare decat varianta farmacologica si cu o perioada mai lunga  si uneori greu de suportat pana la disparitia simptomelor, psihoterapia poate modifica insa felul profund de a gandi si simti, cu rezolvarea conflictelor psihologice inconstiente care au stat la aparitia simptomelor.

Uneori, din pacate, cele 2 abordari sunt sustinute de profesionisti, una impotriva celeilalte (psihiatrii vs. psihologi), ca adevaruri incompatibile.

Cea mixta imbina avantajele ambelor variante, fiind recomandata de multe ori in tulburarile de anxietate in literature de specialitate. Tratamentul combinat (farmacologic si psihoterapic in paralel)  ar trebui considerat atunci cand pacientii nu au raspuns monoterapiei (cu una din cele 2 variante) sau  cand  simptomatologia severa  influenteaza  capacitatea pacientului de a se angaja in psihoterapie.

Exista mai multe forme de psihoterapie, iar eficienta lor tine nu numai de scoala terapeutica (tehnici si concept folosite) dar mai ales de alianta terapeutica (cat de bine va intelegeti/va simtiti langa un terapeut).

Anxietatea initiala are mereu o cauza psihologica care se suprapune sau nu peste o predispozitie genetica! Nu exista anxietate din “senin”, ea fiind de fapt o frica a carei cauza este insa, deocamdata, inconstienta. Anxietatea este extrem de chinuitoare dar ea reprezinta un semnal ca ceva nu este in regula in viata psihica.

 

In general psihoterapia tulburarii de panica si a anxietatii implica :

-tehnici de restructurare cognitiva –a invata sa gandesti non-alarmist, realist legat de anxietate  -terapie cognitiva

-a intelege si modifica credintele profunde despre sine, lume si viata

-cunostiinte legate de mecanismele psihologice ale emotiilor

-tehnici de relaxare

-abilitati de definire si intelegere a propriilor emotii

-tehnici comportamentale de control al stresului si al simptomelor de anxietate (prin expunere)

-analiza cauzelor posibile ale anxietatii

-construirea unei relatii terapeutice profunde si sigure

 

In clinica noastra, oferim o abordare individuala, in care pacientii pot alege intre toate cele 3 variante: tratament psihiatric-medicamentos, tratament psihoterapeutic sau mixt.  Psihiatrii si psihoterapeutii nostrii au o indelungata experienta in tratamentul tulburarilor de anxietate.

Psihoterapeutii nostrii impletesc tehnicile de terapie cognitive- comportamentala, teoria analiziei tranzactionale si atitudinea umanista pentru a crea cel mai eficient plan de tratament.

.

In clinica noastra, beneficiate de :

-terapie medicamentoasa

-psihoterapie individuala

-programul specializat de 3 luni pentru tratamentul anxietatii (grup de abilitati specific si psihoterapie de grup)

 

Avantajul nostru consta  insa in faptul ca suntem o clinica exclusiv destinata sanatatii psihice,in care psihiatrul si psihoterapeutul  fiecarui pacient comunica  si colaboreaza intre ei, cu acordul pacientului,pentru ca acesta sa primeasca cea mai bun parcurs terapeutic