Tulburarea de personalitate borderline

Tulburarea de personalitate borderline (BPD) reprezinta  un model persistent de reactii emotionale, de gandire si de comportament in care predomina instabilitatea in relatiile interpersonale, in imaginea de sine, instabilitatea marcata a emotiilor, impulsivitate in reactii si comportament, care incep sa se manifeste din adolescenta si tinerete . (conform definitiei din Manualul de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale –DSM V)

Initial s-a considerat o tulburare mult mai frecvent la femei (90%), dar studiile recente au dovedit o frecventa de 3:1 raport femei/barbati, cu o subdiagnosticare la acestia din urma.

Tulburarea de personalitate borderline este mai frecventa decat se crede, cu o prevalenta de aproape 6 % in populatia generala si de 10-20% in grupul pacientilor psihiatrici.

 

SIMPTOME

Pentru a putea pune diagnosticul, conform criteriilor actuale, este nevoie ca persoana sa prezinte 5 din urmatoarele 9 simptome:

(1) Eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar.

De exemplu, persoana tolereaza extrem de greu despartirile, are tendinta de a-si suna/ cauta partenerul de foarte multe ori, suporta cu furie si durere amanarile, intarzierile ,refuzurile, va face foarte frecvent crize de gelozie, cu acuze multiple pentru cea mai mica reala sau imaginara incalcare a asteptarilor, va accepta foarte greu sfarsitul unei relatii, uneori insistand luni/ani cu telefoane si mesaje. De asemenea, poate suporta greu vacantele/absentele/greselile terapeutului, cu foarte multe momente de acuze furioase, legate de “cat de putin conteaza el/ea” pentru terapeut

(2) Un pattern de relaţii interpersonale intense şi instabile caracterizat prin alternare intre extremele de idealizare şi devalorizare.

Persoana alterneaza frecvent in relatiile de prietenie, dragoste, terapie etc intre momente de maxima efuziune emotionala, in care celalat este “minunat/perfect/cel mai bun” ca apoi, daca simte/presupune o respingere/incalcare a asteptarilor, sa gandeasca si sa reactioneze cu furie, argumentand ca celalalt este “cel mai rau/diavol/nenorocit/a”. Poate decide impulsiv sa “rupa” relatia, pentru ca putin timp mai tarziu, sa revina asupra deciziei, argumantand opusul.

In general, viata si oamenii sunt vazute in “alb si negru”.

Acest pattern de relatii a dus la scrierea unei carti celebre despre BPD:” I hate You, Don’t Leave Me” (Te urasc, nu ma parasi), 1991, de Jerold J., M.D. Kreisman, Hal Strauss

(3) Perturbare de identitate: imagine de sine sau conştiinţă de sine marcat şi

persistent instabilă.

Persoana poate avea frecvente momente in care parerea despre sine este una extrem de negativa, uneori mergand pana la ura de sine si sentimente de lipsa complete de valoare, de inutilitate a propriei existente, alternand cu momente de mandrie,de convingere puternica a justetei propriilor opinii/pareri, eventual cu devalorizarea/ironizarea altora.

Parerea despre ce conteaza/doreste sa realizeze in viata sunt schimbatoare, persoana fiind insa in fiecare moment convins de permanenta deciziei actuale.

(4) Impulsivitate in cel puţin două domenii care sunt potenţial vatamatoare (de ex., cheltuieli, sex, abuz de o substanţă, condus imprudent,mancat compulsiv)

Consumul de alcool si droguri poate fi o problema foarte frecventa si care agraveaza cursul tulburarii.

Sexul neprotejat, impulsiv si uneori compulsiv, apare si el des la ambele sexes i poate duce la contactarea de afectiuni grave (HIV, hepatite).

Persoana apeleaza la astfel de comportamente ca mecanism de linistire a emotiilor extreme de intense si dureroase, de atenuare a durerii resimtite legate de abandon, impotriva plictiselii si vidului interior, ca expresie a urii fata de sine/altii sau din contra ca expresie a fortei de decizie proprie.

(5) Comportament, gesturi sau ameninţări recurente de suicid ori comportament automutilant.

Reprezinta cea mai usor de recunoscut trasatura a tulburarii si cea care, prin dificultatile pe care le ridica, a dus la conturarea parerii specialistilor ca tulburarea borderline “este imposibil de tratat”.

Trasatura apare in formele cele mai grave de BPD.

Persoana apeleaza des la amenintari si tentative de suicide ca rezolvare a problemelor psihologice, a durerii psihologice resimtite, a imaginii negative despre sine. Deseori, persoana poate asocia episoade depresive majore. Tentativele de suicid sunt serioase si suicidul complet este posibil.

Relatiile interpersonale pot fi grav afectate de aceste permanente pericole si urgente vitale, fiind greu pentru partenerul de viata, parinti, terapeuti sa continue relatiile intr-o astfel de dinamica.

Automutilarile sunt extreme de variate de la taieturi pe maini si picioare, arsuri cu tigara/alte surse de foc, arsuri chimice, inghitiri de obiecte ascutite, lovituri autoadministrate cu palmele su pumnii. Multe automutilari sunt periculoase pentru sanatate (infectii), altele lasa cicatrici inestetice.
Automutilarile pot fi impulsive, facute (“la nervi”), ca sa calmeze o durere psihologica, ca sa “trezesca” o reactie cand vidul psihologic este prea terifiant, ca metoda de autocontrol in fata instabilitatii psihologice si relationale.

(6) Instabilitate afectivă datorată unei reactivităţi marcate a dispoziţiei (de ex., disforie episodică intensă, iritabilitate sau anxietate durand de regulă cateva ore şi numai rareori mai mult de cateva zile).

Reactivitatea dispozitiei este una din cele mai dureroase aspecte ale BPD, pentru ca pana si reactiile emotionale la stimuli obisnuiti sunt extrem de intense, de “fierbinti”, intensitatea emotiei atingand foarte repede “temperatura” maxima. Durata lor variaza foarte multe de la ore si zile la saptamani si poate uneori justifica un diagnostic suplimentar de depresie majora sau tulburare de anxietate. Asocierea cu tulburarea bipolara sau ciclotimia este freventa.

(7) Sentimentul cronic de vid.

Persoanele care sufera de BPD descriu frecvent aceasta senzatie de “gol interior” sau de “vid”, ca o lipsa completa de emotii interne, uneori atat de stranie si greu de suportat incat pot recurge la automutilari ca o forma de a simti ceva. Alteori descriu starea ca o senzatie de plictiseala profunda sau ca o lipsa de sens a vietii provenita dintr-o pozitie de viata de timpul” Eu nu sunt OK, ceilalti nu sunt OK, viata nu are sens”

(8) Furie intensă, inadecvată ori dificultate in a controla furia (de ex., manifestări frecvente de furie, stare coleroasă permanentă, bătăi repetate).

Frecvent, abandonul, respingerile sau dezamagirea asteptarilor provoaca stari de furie extrem de intense, pentru care apar justificari in valuri, pana cand furia atinge o intensitate maxima. Uneori duce agresivitate verbala sau fizica, spart de obiecte, alte acte distructive facute impulsiv dar se poate exprima si prin autoagresiuni: fie automutilari, fie implicarea in acte care sunt agresive fata de sine (consum de alcool, droguri, acte sexuale periculoase, mancat compulsiv) .

(9) Ideaţie paranoidă sau simptome disociative severe, tranzitorii, in legătură cu stresul.

Ca justificare a furiei sau a devalorizarilor celorlalti, pot apare tranzitor, momente de ideatie paranoida, uneori de intensitate psihotica, care se remit rapid. Alteori apar fenomene dissociative, cu senzatii de derealizare sau disociere: “parca nu mai eram eu, lumea era tulbure, ma simteam ca si cum ma urmaresc pe mine din exterior etc)

CAUZE

Tulburarea de personalitate borderline a starnit foarte multe controverse nu numai legat de denumire si simptome ci mai ales legata de cauze. Este o tulburare biologica, legata de o instabilitate a creierului sau este generate de factori psihologici, frecvent de trauma in copilarie?

BPD are in primul rand cauze psihologice, legate de traume majore aparute in copilarie (abuzuri verbale, fizice, neglijenta, abandon, abuz sexual). Persoanele cu BPD au frecvent (peste 90 % din cazuri) o poveste de viata extrem de traumatizanta, cu expunere la abuzuri multe ori in feluri multiple si greu de acceptat (copii carora le mor prematur sau le sunt ucisi parintii, sunt abandonati, care orfani fiind, trec prin familii multiple, care primesc batai si umilinte ingrozitoare, cu parinti violenti, agresivi sau cu tulburari psihotice, sunt legati, inchisi, neglijati sau sunt abuzati sexual, uneori chiar de frati sau parinti).

Una dintre teoriile de baza despre originile BPD este cea care o considera ca o tulburare de stress posttraumatic devenita un mod de personalitate. Traumele sunt in mod particular provocate sau legate de oameni de incredere, deseori cu comportamente ambivalente (care alterneaza intre a fi violenti si apropiati): parinti, frati, rude, afectand psihologic capacitatea persoanei de a discerne intre “bun si rau”, intre “apropiat, de incredere si dusman”.

Traumele nu sunt insa obligatorii, BPD poate avea o caua si in expunerea la un mod de parentare ambivalenta, cu o mama care vine si pleaca, este apropiata si apoi brusc devine rece sau furioasa. Se spune ca mamele cu BPD cresc copii care sufera de BPD.

Teoriile psihanalitice considera ca toate persoanele trec in mod natural printr-o perioada borderline in jurul varstei de 18 luni, in care copilul alterneaza intre a fi apropiat de mama si a se departa de ea pentru a explora lumea. Mama este perceputa ca fie buna, fie rea si nu ca o persoana completa cu bune si rele (split).
Felul in care mama se acordeaza la aceasta ambivalenta a copilului, fiind incantata atat de incercarile de separare cat si de cele in care copilul vine alergand inapoi, pot ajuta la depasirea sanatoasa a acestei perioade. Evident ca abuzurile, traumele dar si inconstanta in crestere pot afecta grav aceasta perioada delicata din dezvoltarea psihologica a copilului.

Biologia joaca si ea un rol cauzator, instabilitatea emotionala si impulsivitatea fiind nu numai invatate dar si mostenite, asa cum se releva nu numai din studiile pe gemeni adoptati dar si din asocierea cu tulburarile din spectrul bipolar sau al adictiilor, de asemenea tulburari cu o incarcatura ereditara, biologica importanta.

COMORBIDITATI – Alte afectiuni asociate

Tulburarea borderline se diagnosticheza pe AXA II a tulburarilor de personalitate.

Pe axas I se poate asocia cu orice tulburare psihica dar mai frecvent cu urmatoarele:

-tulburare depresiva majora

-tulburare de anxietate

-tulburare din spectrul bipolar

-tulburare de stress post-traumatic

-ADHD (tulburae de deficit de atentie si hiperactivitate)

-tulburari psihice induse de alcool

-tulburare psihica indusa de droguri

-tulburare de control a impulsurilor

-tulburari alimentare (bulimie, mancat compulsiv)

METODE DE TRATAMENT

Tratamentul este aproape in exclusivitate psihoterapeutic, tratamentul medicamentos fiind destinat comorbiditatilor.

Psihoterapia este in general o terapie de lunga durata, cu o durata de 5-7 ani. Psihoterapia este marcata de numeroase intreruperi si schimbari de psihoterapeuti, de aceea inainte de a hotari oprirea tratamentului sau schimbarea terapeutului este necesara o analiza a relatiei terapeutice.

Exista terapii special create pentru BPD, a caror eficienta este sustinuta de studii de lunga durata:

  1. Psihoterapia dialectic-comportamentala (Dialectical Behavioral psychotherapy, DBT).
    Dezvoltata de Marsha Linehan la sfarsitul anilor 70, DBT a devenit standardul de aur pentru tratamentul tulburarii borderline, fiind recomandata de toate ghidurile international si de Organizatia mondiala a sanatatii.

Si-a dovedit eficienta in reducerea comportamentelor suicidare, autoagresiunilor, zilelor de spitalizare psihiatrica, depresia, a redus renuntarile la tratament, a redus simptomatologia legata de consumul de substante, impulsivitate si furies si a crescut calitatea vietii si nivelul global de functionare.

DBT consta in :

-terapie individuala

-grup de psihoeducatie

-grup de intervizare pentru psihoterapeuti

Grupurile de psihoeducatie sunt terapii de grup destinate formarii de competente comportamentale . Grupul este administrat ca o clasă în care liderul de grup preda abilitățile și atribuie temele pentru clientii pentru a le practica în viața de zi cu zi .

Grupuri se întâlnesc săptămânal pentru aproximativ 2,5 ore și este nevoie de 24 de săptămâni pentru a obține prin intermediul curriculum-ului competențe complete , care este adesea repetat pentru a crea un program de 1 an .

DBT include patru seturi de abilități comportamentale .

Mindfulness : practica de a fi pe deplin conștient și prezent în acest moment

Toleranta la stress : cum sa tolerezi durerea si tressul în situații dificile, nu sa o schimbe

Eficacitatea interpersonala : cum sa ceri ceea ce vrei și sa spui nu menținând în același timp respectul de sine și relațiile cu ceilalți

Reglarea emoțiilor : cum sa schimbi emotiile pe care doresti să le modifici

2. Terapia Schema

A fost dezvoltat de Dr. Jeffrey E. Young pentru utilizare în tratamentul tulburărilor de personalitate și tulburări cronice DSM Axa I , cand pacientii nu raspund sau recidiveaza după ce au trecut prin alte terapii ( de exemplu , terapia cognitiv comportamentala tradițională ) . Terapia Schema este o psihoterapie integrativa combinând teoria și tehnici de terapiile existente anterior, inclusiv terapia cognitiv comportamentala , teoria psihanalitica a relațiilor de obiect , teoria atașamentului , și terapie Gestalt .

3. Tratamentul pe bază de mentalizare-(MBT)

MBT este o formă de psihoterapie psihodinamica, dezvoltat si manualizată de Peter Fonagy și Anthony Bateman. MBT a fost conceput pentru persoanele cu tulburare de personalitate borderline (BPD), care suferă de atașament dezorganizat și din aceasta cauza nu au reusit să dezvolte o capacitate de mentalizare în contextul unei relații de atașament sigur. Fonagy și Bateman considera ca mentalizarea este procesul prin care interpretăm implicit și explicit acțiunile noastre si ale celorlalti ca semnificative pe baza stărilor mentale intenționale. Obiectivul tratamentului este ca pacientii BPD sa isi creasca capacitatea de mentalizare care ar trebui să îmbunătățească reglarea emotiilor și să stabilizeze relațiile interpersonale.

4. Psihoterapia concentrate pe transfer (PTF),

PFT este un tratament psihodinamic modificat, foarte structurat, de două ori pe săptămână, bazat pe model de tulburare de personalitate borderline al lui Otto Kernberg.

Acesta vede individul cu organizare de personalitate borderline (BPO), ca deținand reprezentări de sine și ale altora semnificativi, nereconciliate și internalizate contradictoriu, reprezentari cu o mare incarcatura si smenificatie afectiva. Apărarea împotriva acestor relații de obiect internalizate contradictoriu conduce la relatii perturbate cu ceilalți și cu sine.

Percepțiile distorsionate de sine, alții, și emotiile asociate sunt în centrul tratamentului, deoarece acestea apar în relația cu terapeutul (transfer). Tratamentul se concentrează pe integrarea acestor părți separate ale Sinelui (splitate) si ale reprezentarilor despre ceilalti, deoarece interpretarea consecventă a acestor percepții distorsionate este considerat mecanismul principal de schimbare.

TFP este una dintre o serie de tratamente care pot fi utili în tratamentul BPD; Cu toate acestea, numai TFP a fost demonstrat de a schimba modul in care pacientii se gândeasc la ei înșiși în relații.

Clinica noastra se bazeaza in tratamentul BPD pe teoria terapiei dialectic-comportamentale la care imbinam elemente din formarile noastre in analiza transactionala, psihanaliza si terapie cognitiv –comportamentala, in accord cu cel putin o parte din toate teoriile de mai sus.

DBT este ea insasi o imbinare de elemente din toate tipurile de psihoterapii, cu o axare importanta pe relatia terapeutica, factorul insa semnificativ fiind etapizarea terapiei, considerand ca interpretarile psihanalitice sunt destinate etapelor tardive din terapie.

 

In ce consta tratamentul…

PROGRAM PENTRU TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE